Questionário

É com muito entusiasmo que te recebemos na Quintinha do Mar!

A informação partilhada é totalmente confidencial e apenas será compartilhado com nossa equipa, professores, massagistas e médicos.

Informação Pessoal

Retiro escolhido:

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Detox 3 Dias

Detox 1 Semana

Detox 2 Semanas

Semana Yoga & Surf

Semana Yoga & Chi Kung

Semana Yoga Week

Semana Surf

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Historial Médico

1. Problemas ou actuais problemas

Please tick all that apply and / or use the text box below

Allergies

Artrite

Anxiedade

Problemas intestinais ou da bexiga

Cancro

Problemas de Coração / Pressão Arterial / Angina

Insónia

Depressão

Diabetes

Problemas digestivos

Deficiências auditivas

Dor na região lombar

Condições neurológicas

Osteoporose

Hérnia no disco / ciática

Doenças pulmonares

Doenças circulatórias

Perda de visão

2. Outros problemas médicos

Se sim, por favor indica-nos detalhes

Sim

Não

3. Estás a tomar algum medicamento (ou estiveste nos últimos seis meses)?

4. Tens alguma alergia / intolerância / preferência alimentar?

Achas que este retiro pode ajudar-te? Se sim, como?

O que gostarias de alcançar nos retiros da Quintinha do Mar?

Obrigada!